COMPTE-RENDU DE LA CONFERENCE SANTE

23 septembre 2015, Assemblée nationale

Mme Rama Yade, Déléguée générale d’Allons Enfants : Au moment où la loi Touraine est en discussion au Parlement et ne satisfait personne, Allons Enfants a voulu se pencher sur cette question fondamentale pour notre République. Avec la philosophie qui nous caractérise : générosité, lutte contre les inégalités, mais aussi responsabilité vis-à-vis des générations futures.

Car, comme souvent, la jeunesse paye nos errances, nos erreurs, nos fautes au prix fort. C’est ainsi que ce matin même, une enquête santé du réseau de mutuelles étudiantes EMEVIA confirme ce que l’on savait déjà : faute d’argent, les étudiants renoncent parfois à se soigner. Plutôt que de consulter, 54,1 % des sondés préfèrent désormais attendre que la maladie passe, préférant le système D, l’auto-médication ou les conseils d’un tiers. Selon l’Observatoire de la vie étudiante, 8 % des étudiants ont déclaré ne pas disposer d’assurance complémentaire de santé, contre 7 % pour la population générale. Un jeune de moins de 18 ans sur trois est couvert par la Couverture maladie universelle complémentaire. C’est pourtant à cette jeunesse française à laquelle revient la mission de sauver de ce qui fut longtemps considéré comme le meilleur système de santé publique au monde sans en bénéficier autant que ses aînés. Cette injustice ne peut plus durer.

Car, notre système de santé, complexe, coûteux, inégalitaire, inefficace, marche sur la tête et va droit dans le mur. Alors qu’il n’a jamais autant bénéficié de ressources et d’innovations, il produit des résultats moyens pour un coût deux fois plus élevé que chez nos voisins. Ce n’est pas tant qu’il soit mauvais mais les évolutions sociales (vieillissement, risques longs….) nécessitent une adaptation urgente. Les Français savent que si rien ne change, leur accès aux soins ne sera plus garanti. Raser gratis ne peut plus être une option. L’argent n’est hélas pas gratuit. Les solutions doivent être radicales : il est temps de placer le pays entre «  cure de désintox ». Mais Allons Enfants réfute la logique comptable qui est devenue l’alpha et l’omega de toute réforme. C’est la logique de justice qui nous anime.

Or, notre système de santé publique ne respecte plus les principes fondateurs de 1945 en matière d’égalité d’accès aux soins. Ainsi, selon que l’on soit cadre ou ouvrier, l’espérance de vie n’est pas la même. 33% des Français déclarent avoir renoncé à des soins médicaux pour des raisons financières, contre 27% en 2012. Un patient sur quatre vient se soigner trop tardivement, deux tiers des enfants de moins de 7 ans ne sont pas à jour dans leurs vaccinations, 68% des femmes enceintes n’ont pas accès aux soins prénataux et 85% des patients n’ont aucune couverture maladie. Près de 3.5 millions de personnes sont privées de complémentaire santé (+500.000 entre 2010 et 2012) et un renforcement des inégalités d’accès aux soins.

On aurait pu croire qu’avec un déficit à 7.7 mds euros, la branche maladie ne laissait pas prospérer de telles poches d’inégalités.

La faille majeure de notre système d’assurance-maladie réside dans le fait qu‘on attend que les gens soient malades plutôt que de l’empêcher. On privilégie les soins, et non la santé (l’assurance-maladie plutôt que l’assurance-santé), le curatif plutôt que le préventif (médecine scolaire, médecine du travail…), l‘hôpital (qui concentre 60% des dépenses de soins) au détriment des autres acteurs de soins (30%) alors même que dans le parcours de soins des patients à l’hôpital est de moins en moins prioritaire.

Il faut en sortir pour réinventer, de manière structurelle, un modèle face à la désintégration inexorable du système. Comment bâtit-on un nouveau système pour les 50 ans qui viennent? Peut-on conserver les fondamentaux?

Pour atteindre ces objectifs, nous soumettons les propositions suivantes :

-        le remplacement de la couverture complémentaire obligatoire et du tiers payant généralisé (deux mesures récentes injustes et coûteuses !), par une « Assurance Médicale Nationale pour tous », financée par les cotisations et toutes les taxes « santé », séparée des autres branches de la Sécurité sociale et dont le retour à l’équilibre budgétaire doit être sanctuarisé dans la Constitution par une « Règle d’or de l’Assurance Médicale nationale ».

-        le rétablissement des permanences des soins quitte à revaloriser les consultations médicales pendant cette permanence d’une part et dans les déserts médicaux, une exonération de charges pour les médecins libéraux qui accepteraient de s’y installer pendant 2 ans (au choix) durant leurs 10 premières années d’exercice, d’autre part.

Qu’en pensent nos professionnels de santé ici présents ?

Dr Gilles des Gachons, médecin lasériste : La santé n’a pas de prix mais elle a un coût. En 2016, les dépenses publiques en matière de santé représenteront 58% du PIB. Le déficit représentera 4.3% du PIB. Le budget de la Sécurité sociale s’élève à 470 millions d’euros, davantage que le budget de l’Etat.

Dans ce domaine, la France a atteint le niveau de flottaison à partir duquel on coule. Comment motiver les personnels, assurer l’accès aux soins et dépenser un budget raisonnable ?

L’hôpital n’y parvient plus : il concentre 70% des dépenses et 70% de ses dépenses sont des dépenses de personnels. Les autres branches (famille, vieillesse, accidents du travail) connaissent la même dérive budgétaire. Comment en sortir quand 92% du financement de l’assurance maladie provient des cotisations et des taxes ?

Il faut du courage politique, de l’audace et de la détermination. Nous sommes en situation d’urgence. La France est en « réa ». C’est un patient autour duquel se pressent des gens divers, les uns voulant la saigner, les autres tester son urine.

Les solutions doivent être radicales :

-        Pour la médecine de ville, il importe de conserver un ticket modérateur de 10euros.

-        Pour l’hôpital où tout le monde entre comme dans un moulin, il convient de demander aux patients une avance de 20 euros.

-        Il faut supprimer le secteur 1 pour motiver et responsabiliser les médecins, qui passeront davantage de temps avec leurs patients

-        Pour les résidents étrangers, je propose qu’ils ne puissent avoir accès aux soins qu’après 1 an de cotisation

-        Concernant les remboursements, je suggère des paliers d remboursements en fonction des produits médicaux

Enfin, il convient d’adapter la sécurité sociale à la réforme territoriale en régionalisant son organisation et son financement.

Eric Roussel, Directeur délégué du CHU de Marne-la-Vallée : L’hôpital a beaucoup évolué. Ce n’est que depuis 1958 qu’il accueille des médecins à temps plein.

L’hôpital a vocation à soigner mais il arrive qu’on en sorte encore plus malade (infections dû à la proximité des nombreux malades, y compris en salle d’attente).

L’hôpital est devenu un lieu de recherche : la loi Debré a été à l’origine de l’essor des CHU.

Son succès est tel qu’il est devenu le lieu quasi-exclusif des soins. Certains patients n’ont rien à faire à l’hôpital. 10.000 passages à l’hôpital coûtent 3 millions d’euros !

J’approuve donc la proposition consistant à restaurer les permanences de soins afin que la médecine de ville prenne le relais, notamment sur certains créneaux horaires où les hôpitaux, en particulier les urgences, sont engorgés de manière excessive. Face aux craintes d’agressions pouvant survenir lors des permanences individuelles, le développement des maisons de santé apparaît comme une voie à explorer davantage.

On ferait disparaître certaines absurdités : la compétition entre les intervenants (Samu, pompiers, sos médecins etc) ; les temps d’attente de plusieurs heures dont une grande partie est liée à l’attente du résultat des examens médicaux (30% des examens ne sont d’ailleurs jamais lus !)

Ainsi, en se complexifiant, l’hôpital s’est désorganisé.

Il fait face à des injonctions contradictoires : comment faire les économies demandées quand on demande aux médecins d’augmenter leur temps de travail ?

Mes propositions sont donc les suivantes :

-        essayer de réguler le pouvoir des élus notamment des maires qui président les conseils de surveillance alors même que leurs intérêts électoraux divergent avec ceux de l’hôpital. C’est ainsi qu’il a fallu 25 ans pour fermer l’Hôpital Saint-Vincent de Paul dont le coût de fonctionnement n’était plus supportable et en transférer les activités vers des unités de soins, plus susceptibles de donner satisfaction à la population !

-        assouplir le statut des médecins hospitaliers de sorte que l’hôpital, qui les recrute et les paie, puisse assurer de manière autonome leur gestion, en développant notamment des logiques d’intéressement ;

-        responsabiliser les patients : pourquoi ne pas réduire les taux de remboursements des fumeurs atteints de pathologies liées à leur consommation de tabac ?

Dr Olivier Badelon, chirurgien, orthopédiste, pédiatre: Aujourd’hui, le monde médical affiche un front uni contre la Loi Touraine, véritable tartufferie. Ce projet de loi vient multiplier les obstacles auxquels les médecins sont déjà confrontés (tiers payant généralisé, disparition du secret médical, réseaux de soins imposés avec des traitements standardisés par les tutelles,…). Il aboutira forcément à un éclatement du système de soins français en deux parties complètement séparées, publique et conventionnée d’une part et non conventionnée encore plus cher qu’aujourd’hui d’autre part, comme en Angleterre, ce qui permettra à la Sécurité Sociale de faire des économies mais ce qui est absolument contraire au principe d’égalité de la République française.

Les ministres n’ont jamais eu le courage politique de s’attaquer aux vrais problèmes de l’assurance-maladie. Ainsi, alors que l’hôpital consacre 70% de son budget aux dépenses de personnel, les 35heures sont venues porter un coup de poignard contre l’hôpital.

Quant aux déserts médicaux, les honoraires des médecins, injustement accusés d’être des salariés de l’assurance-maladie, n’en sont pas responsables. Les déserts médicaux et les difficultés d’accès aux soins tiennent beaucoup plus à la démographie médicale qu’aux honoraires, en sachant que l’Ile France est la région de France qui souffre le plus de la diminution des libéraux, avec un accès aux soins qui est encore préservé par la densité du système hospitalier mais que cela ne durera pas si cette tendance continue à cause des tarifs imposés par la Sécurité Sociale qui n’ont pratiquement pas augmentés depuis 30 ans et des charges professionnelles qui ont augmenté de façon considérable.

Alors que notre pays manque de médecins, on n’a rien trouvé de mieux que de fermer des écoles puis d’importer en France des médecins étrangers. De plus, les pouvoirs publics devraient s’attacher à lever les obstacles aux études de médecine, entravées non pas par la difficulté des enseignements mais pas leur longueur, ce qui oblige les jeunes à travailler parallèlement pour les financer. Je propose donc que les étudiants en médecine soient salariés dès la première année de leurs études, ce qui leur permettrait de les financer, de gagner en trimestres d’ancienneté pour leurs retraites et de favoriser des recrues pour les hôpitaux.

Enfin, l’hôpital doit cesser de se regarder comme un monde fermé. Il doit pouvoir recruter des médecins libéraux, également attachés au service public. En France, plus de 14.000 médecins libéraux travaillent aussi à l’hôpital.

S’agissant du Ministère de la Santé, il doit devenir un véritable Ministère de la Santé avec un budget autonome (séparé des autres branches de la sécurité sociale), et une pleine liberté d’action face à des syndicats peu efficaces et dont les ressources ne devraient pas venir du Gouvernement mais des cotisations de leurs adhérents.

Eric Roussel, Directeur délégué du CHU de Marne-la-Vallée : contrairement au Dr Badelon, je ne pense pas que la France manque de médecins. Ils ne sont simplement pas répartis là où il faudrait. Ainsi, notre pays manque certes de dermatologues, d’anesthésistes qui relèvent de disciplines chronophages donc moins attractives. Beaucoup sont en fin de carrière et ne sont pas remplacés. De même, la répartition géographique des médecins privilégiant le Sud au Nord de la France pour des raisons de qualité de vie déstabilise la distribution médicale sur l’ensemble de notre territoire.

Concernant l’hôpital, je trouve l’idée du Dr des Gachons d’un ticket d’accès à l’hôpital de 20 euros intéressante pour « casser » cette idée selon laquelle l’hôpital est gratuit, cette somme n’étant définitivement encaissée que si l’intervention se justifie. Autrement, il revient aux médecins de ville, via un retour de la permanence des soins, de l’assurer.

Dr Olivier Badelon, chirurgien, orthopédiste, pédiatre: Oui mais, dans ce cas, il faut revaloriser le prix des consultations. Il faut bien avoir conscience que seuls 7% des jeunes étudiants en médecine veulent s’installer en libéral.

Dr Gilles des Gachons, médecin lasériste : Notre système gagnerait en efficacité avec une régionalisation des taxes. Dans le cadre d’une refonte totale de la fiscalité en France et d’une adaptation de celle-ci aux nouveaux modes de travail ainsi que le fait que l’impôt repose en septembre 2015 sur moins de 50% des actifs (et 12% des actifs payent 80% de l’impôt), il est clair que la France a atteint un mur fiscal qui n’attend que la destruction.

La nouvelle méthode pour financer le développement de la santé et le rééquilibrage de la Sécurité Sociale passe par une régionalisation de la fiscalité sur les revenus.

  1. Un étage national de l’IR sous forme de « Flat Tax » à 18% pour tous les actifs.
  2. « Flat Tax » à 18 % sur les revenus du capital.
  3. Un étage régional dont la fourchette de prélèvement serait laissée au choix des exécutifs régionaux entre 8 et 20%.
  4. Les exécutifs municipaux auraient droit à une fourchette allant de 0,5 à 1%.

Les droits de mutation seraient abolis, seules les taxes d’habitation et foncières seraient maintenues.

Dr Olivier Badelon, chirurgien, orthopédiste, pédiatre: De ce point de vue, une éventuelle TVA sociale et les taxes santé (alcool, tabac, contraventions pour excès de vitesse etc) devraient revenir au budget de la santé.

La prévention est également un problème essentiel. Mais comment faire aussi de la prévention avec une consultation à 23 euros ?

Eric Roussel, Directeur délégué du CHU de Marne-la-Vallée : La prévention doit en effet être une priorité. En Chine, pendant longtemps, le médecin était rémunéré en fonction de sa capacité à maintenir ses patients en bonne santé. Il faudrait trouver une logique d’intéressement, pas forcément financière, au bénéfice des médecins qui consacraient une partie de leur activité à la prévention. La médecine du travail aurait dans ce domaine un rôle important à jouer notamment vis-à-vis des pathologies musculaires, mais cette médecine est sinistrée et dévalorisée.

Dr Gilles des Gachons, médecin lasériste : Dans l’esprit des économies à faire, la sécurité sociale ne devrait pas rembourser les soins liés à l’exercice de sports dangereux, à risque. C’est une assurance personnelle qui devrait les prendre en charge car le risque pris est à la fois personnel et délibéré.

Eric Roussel, Directeur délégué du CHU de Marne-la-Vallée : La pratique du sport est aujourd’hui prescrite et remboursée par certaines caisses pour lutter contre l’obésité. C’est intéressant.

Dr Olivier Badelon, chirurgien, orthopédiste, pédiatre: Je ne suis pas d’accord. On ne va tout rembourser. Et pourquoi pas rembourser le bonheur ?

Dr Gilles des Gachons, médecin lasériste : De toutes les façons, on est entré dans un monde où les progrès liés au génome humain vont permettre d’assurer les gens en fonction des maladies héréditaires dont ils sont porteurs. On retrouve cette problématique dans la loi Touraine. Un mutualiste a déjà annoncé vouloir connaître les maladies potentielles de ses assurés pour savoir s’il va les assurer ou non.